住院病历书写基本要求（）A、新入院病人必须写一份入院病历。B、入院记录由实习医师、试用期住院医师、无处方权的进修医师书写，经上级医师审查签字，并作必要的补充修改。主治医师应负责病历质量的把关工作。病历中必须明确体现三级医生查房，并有较详尽的查房内容和记录及各级医生的签字。C、同病再次入院者写再次入院病历。D、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和结果。

A、一级医师负责本科室或本科室一组患者的日常诊疗工作和危重患者的抢救工作。辅助指导、检查下级医师工作，参与特殊疑难患者，重大抢救患者的诊断、治疗、抢救及会诊工作，向三级医师汇报工作，执行三级医师的指示，决定正常出院患者。

B、一级医师每天查房大于或等于2次，对所管患者每天上午、下午各查房一次;住院医师对所管患者要全面负责;对新入院患者，首次查房应在患者入院0.5小时内完成，8小时内完成病程记录;日常查房，每日至少有一次病程记录;对危重患者病情必要时即时查房，必要时有病程记录。

C、一级医师查房内容：重点巡视急危重、疑难、新入院、诊断不清者及手术后患者，同时有计划地巡视一般患者;审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见;检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见;住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告;书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。

D、查房时一级医师站患者病床的左边。

A、病历要正规、真实、准确、完整，重点突出、层次分明

B、病历应当按照规定的内容书写，并有相应医务人员签名

C、病历书写应使用中文和医学术语

D、住院病例最迟应于患者入院后24h内完成

E、实习医师和毕业后第一年住院医师要书写住院病历和首次病程记录

必须于入院24小时内完成的病历记录是

A.会诊记录

B.转科记录

C.住院病历

D.特殊检查结果及其分析

E.各级医师对诊断及治疗的意见

A、三级医师查房规定,一级医师工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

B、二级医师查房内容：确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定;重点检查与讨论新入院、诊断不明或治疗效果不好的患者;随时对危重患者进行巡视检查和重点查房;疑难或特殊病例应及时向上级医师汇报;负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。检查医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，及时纠正;注意听取医护人员和患者对诊疗、护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议;协助科主任或上级医师决定患者出院、转科、转院等问题;协助护士长做好病房管理。

C、三级医师查房内容：及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助二级医师解决在诊疗中未能解决的问题;决定患者出院、转院等。

D、查房时三级医师站患者的左边。

病历书写不正确的是( )

A、入院记录需在24小时内完成

B、出院记录应转抄在门诊病历中

C、接收记录由接受科室医师书写

D、转科记录由原住院科室医师书写

E、手术记录凡参加手术者均可书写