病历摘要男性，75岁。突发心前区疼痛伴气促、大汗3小时。3小时前患者饱餐后即感心前区剧烈疼痛，呈压榨感，伴心悸、气促、大汗淋漓，自服"硝酸甘油"2片，症状未能缓解，来院急诊。既往史：4年前患"急性下壁心肌梗死"，非手术治疗后长期服用药物治疗（具体不详）。无高血压、糖尿病、血脂异常病史，吸烟40年，每天20支。查体：T36，5℃，P108次／分，R20次／分，BP80/50mmHg。精神淡漠，皮肤湿冷。左肺可闻及少许湿性啰音。心界向左下扩大，心率P108次／分，律不齐，可闻及期前收缩7次／分，心尖部可闻及2

第1题：

第2题：

第3题：

第4题：

急性心肌梗死案例
病例摘要：患者，男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T 36．80 ℃，P 100 次／分，R 18次／分，BP 130／70mmHg。
急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：STⅡ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRSⅡ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

第5题：

病历摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
查体：T36.8℃，P100次／分，R18次／分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。

答案：

解析：

分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)初步印象：（4分）
冠状动脉性心脏病
急性下壁心肌梗死
心界不大
心律失常-室性期前收缩
心功能I级（Killip分级）
(2)其诊断依据是：（4分）
①中年男性，急性病程。
②生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗。
③既往吸烟20余年，每天1包。
④查体：P100次／分，BP130/70mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心率100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音。
⑤心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
2．鉴别诊断（6分）
(1)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外。
(2)急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高。
(3)心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高，可除外该病。
3．进一步检查（4分）
根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助于治疗应做：
(1)继续心电图检查，以观察其动态变化。
(2)血清心肌酶和肌钙蛋白测定。
(3)化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。
(4)凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
(5)超声心动。
(6)冠状动脉造影与介入治疗。
4．治疗原则（4分）
(1)监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
(2)解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。
(3)抗血小板，抗凝治疗。
(4)溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊PTCA及支架术。
(5)酌情治疗心律失常：可选利多卡因。
(6)β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
(7)心肌梗死二级预防。

第6题：

第7题：

男性，60岁，4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，查体：T36.5°C，P82次／分，R19次／分，BP90／60mmHg。口唇无发绀，双肺底细湿啰音，心界不大，心率82次／分，律不齐，可闻及早搏3～5次／分，心音稍低，未闻及杂音。治疗原则（）

• A、再灌注治疗：溶栓或介入治疗
• B、解除疼痛，扩冠抗凝
• C、休息、吸氧、监护
• D、对症治疗：消除心律失常，控制休克，纠正心衰
• E、心肌梗死的Ⅱ级预防

第8题：

患者男性，58岁。心前区压榨样疼痛12小时，伴冷汗、气促，不能平卧，血压90/75mmHg，心率140次/分，心尖区舒张期奔马律，两肺布满湿啰音，心电图示急性前壁心梗。治疗应首选（）

• A、补足血容量
• B、西地兰
• C、抗生素
• D、硝酸甘油
• E、糖皮质激素

第9题：

男性，60岁，4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，查体：T36.5°C，P82次／分，R19次／分，BP90／60mmHg。口唇无发绀，双肺底细湿啰音，心界不大，心率82次／分，律不齐，可闻及早搏3～5次／分，心音稍低，未闻及杂音。应当考虑的鉴别诊断（）

• A、心绞痛
• B、急性心包炎
• C、急性肺栓塞
• D、急腹症
• E、主动脉夹层

第10题：

男性，60岁，4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，查体：T36.5°C，P82次／分，R19次／分，BP90／60mmHg。口唇无发绀，双肺底细湿啰音，心界不大，心率82次／分，律不齐，可闻及早搏3～5次／分，心音稍低，未闻及杂音。此患者可能的临床诊断（）

• A、冠状动脉粥样硬化性心脏病
• B、急性心肌梗死
• C、心绞痛
• D、肋间神经痛
• E、肋软骨炎

第11题：

第12题：

第13题：

第14题：

第15题：

第16题：

第17题：

第18题：

第19题：

病历摘要男性，58岁。反复胸痛3年，气促2周，加重伴咳粉红色痰3小时。患者2年前运动时突发剧烈胸痛，在当地医院诊断为"急性前壁心肌梗死"，经非手术治疗2周后好转出院。此后间断发作胸痛，每月1～2次，持续5-10分钟，多与劳累有关，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未能规律服药治疗。2周前出现轻度活动后气促伴胸闷，无心悸和胸痛，夜间有时不能平卧。3小时前气促明显加重，咳粉红色泡沫样痰，由家人送急诊。患病以来精神、睡眠差，食欲欠佳，大小便正常。既往史：无高血压病和糖尿病史，有血脂异常，但未服药治疗。吸烟30年，约20支/天。查体：T37.3℃，P105次／分，R24次／分，BP110/75mmHg。神志清楚，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量干、湿性啰音。心界向左下扩大，心率105次／分，律齐，心音减弱，心尖部可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：CK及CK-MB正常，心电图：V_3-5导联可见病理性Q波，ST段水平型压低0.2～0.3mV。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

第20题：

男性，60岁，4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，查体：T36.5°C，P82次／分，R19次／分，BP90／60mmHg。口唇无发绀，双肺底细湿啰音，心界不大，心率82次／分，律不齐，可闻及早搏3～5次／分，心音稍低，未闻及杂音。进一步检查（）

• A、动态观察心电图
• B、动态观察血清心肌酶
• C、血气分析，凝血功能检查
• D、血常规检查，血脂、血钾
• E、超声心动图

第21题：

男性，60岁，4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、大汗、恶心，未吐。给予硝酸甘油0.6mg舌下含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，查体：T36.5°C，P82次／分，R19次／分，BP90／60mmHg。口唇无发绀，双肺底细湿啰音，心界不大，心率82次／分，律不齐，可闻及早搏3～5次／分，心音稍低，未闻及杂音。心电图：V1～6导联S－T段弓背向上抬高0.3mV，有RonT室性早搏，CK及CK－MB增高，肌钙蛋白T2.56ng／ml（正常值＜0.005ng／ml），根据心电图判断心肌梗死的区域（）

• A、下壁心肌梗死
• B、高侧壁心肌梗死
• C、广泛前壁心肌梗死
• D、局限前壁心肌梗死
• E、前间隔心肌梗死

第22题：

病历摘要男性，21岁，大学生。活动后心悸、乏力、气促3年，加重1周。缘于3年前开始出现活动后心悸、气促，因不影响正常工作与生活而未予以特殊治疗。1周前自觉症状加重，偶感心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧、伴有咳嗽、少量泡沫痰。发病以来无发热，无关节疼痛。食欲尚可，大小便正常。既往史：无高血压病、糖尿病家族史，无药物过敏史，无饮酒嗜好。查体：T36.5℃，P88次／分，呼吸18次／分，BP140/50mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心界向左下扩大，心率88次／分，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，向胸骨左下缘传导，心尖部未闻及杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

第23题：