肺和胸膜检查方法

一、视诊
(一)呼吸类型
以胸廓(肋间外肌)运动为主的呼吸，称为胸式呼吸；以腹部(膈肌)运动为主的呼吸，称为腹式呼吸。
一般来说，成年女性以胸式呼吸为主，儿童及成年男性以腹式呼吸为主。肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间肌麻痹等胸部疾患时，因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊肿、肝脾极度肿大、胃肠胀气等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强。

(二)呼吸频率、深度及节律
成人呼吸频率为16～20次／分，呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿较快，可达44次／分。
1．呼吸频率变化 成人呼吸频率超过24次／分，称为呼吸过速，见于剧烈体力活动、发热(体温每增高1℃呼吸增加4次／分)、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、呼吸功能障碍、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神紧张等。成人呼吸频率低于12次／分，称为呼吸频率过缓，见于深睡、颅内高压、黏液性水肿、吗啡及巴比妥中毒等。
2．呼吸深度变化 呼吸幅度加深是呼吸中枢受到强烈刺激所致。严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，深而大的呼吸，称为库斯莫尔(Kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸，见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快可见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等。
3．呼吸节律变化
(1)潮式呼吸 潮式呼吸多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高以及某些中毒，也见于心力衰竭、缺氧及某些脑干损伤。有些老年人在深睡时也可出现潮式呼吸。
(2)间停呼吸 又称比奥(Biot)呼吸。间停呼吸较潮式呼吸更严重，多发生于中枢神经系统疾病，如脑损伤、颅内高压、脑炎、脑膜炎等疾病，常为临终前的危急征象。

二、触诊
(一)触觉语颤
语颤增强常见于：①肺实变：见于肺炎链球菌性肺炎、肺梗死、肺结核、肺脓肿及肺癌等。②压迫性肺不张：见于胸腔积液上方受压而萎瘪的肺组织及受肿瘤压迫的肺组织。③较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。
语颤减弱或消失主要见于：①肺泡内含气量增多：如肺气肿及支气管哮喘发作时。②支气管阻塞：如阻塞性肺不张、气管内分泌物增多。③胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或高度肥厚、胸壁皮下气肿。④体质衰弱：因发音较弱而语颤减弱。大量胸腔积液、严重气胸时，语颤可消失。

(二)胸膜摩擦感
胸膜有炎症时，两层胸膜因有纤维蛋白沉着而变得粗糙，呼吸时壁层和脏层胸膜相互摩擦而产生震动引起胸膜摩擦感。触诊时，检查者用手掌轻贴胸壁，令病人反复做深呼吸，此时若有皮革相互摩擦的感觉，即为胸膜摩擦感。胸膜的任何部位均可出现胸膜摩擦感，但以腋中线第5～7肋间隙最易感觉到，胸膜摩擦感的临床意义同胸膜摩擦音。

三、叩诊
肺部叩诊采用间接叩诊法。先检查前胸部，再检查背部，自上而下，沿肋间隙逐一向下叩诊，两侧对称部位要对比叩诊。
(一)正常胸部叩诊音
正常肺部叩诊呈清音。在肺与肝或心交界的重叠区域，叩诊时为浊音，又称肝脏或心脏的相对浊音区。叩诊未被肺遮盖的心脏或肝脏时为实音，又称心脏或肝脏的绝对浊音区。前胸左下方为胃泡区，叩诊呈鼓音，其上界为左肺下缘，右界为肝脏，左界为脾脏，下界为肋弓。

(二)肺部定界叩诊
1．肺下界 平静呼吸时，右肺下界在右侧锁骨中线、腋中线、肩胛线分别为第6、第8、第10肋骨。左肺下界除在左锁骨中线上变动较大(因有胃泡鼓音区)外，其余与右侧大致相同。
矮胖体型或妊娠时，肺下界可上移一肋；消瘦体型者，肺下界可下移一肋。卧位时肺下界可比直立时升高一肋。病理情况下，肺下界下移见于肺气肿；肺下界上移见于肺不张、肺萎缩、胸腔积液、气胸、胸膜增厚粘连，以及腹压增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤、膈肌麻痹。胸腔积液和气胸时，肺下界上移而膈肌下移，气体位于两者之间。下叶肺实变、胸腔积液、胸膜增厚时，肺下界不易叩出。
2．肺下界移动度 正常人，两侧肺下界移动度为6～8cm，若肺组织弹性减退、胸膜粘连或膈肌移动受限，则肺下界移动度减小，见于阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连、肺炎及各种原因所致的腹压增高。当胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚粘连时，肺下界移动度难以叩出。

(三)胸部病理性叩诊音
1．浊音或实音 见于：①肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核、肺梗死、肺不张、肺水肿、肺硬化等；②肺内不含气的病变：如肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿等；③胸膜腔病变：如胸腔积液、胸膜增厚粘连等；④胸壁疾病：如胸壁水肿、肿瘤等。
2．鼓音 产生鼓音的原因是肺部有大的含气腔，见于气胸及直径大于3～4cm的浅表肺空洞，如空洞型肺结核、液化破溃了的肺脓肿或肺肿瘤。
3．过清音 为介于鼓音和清音之间的音响，见于肺内含气量增加且肺泡弹性减退者，如肺气肿、支气管哮喘发作时。

四、听诊
(一)正常呼吸音
1．支气管呼吸音 支气管呼吸音颇似将舌抬高后张口呼吸时所发出的"哈"音。支气管呼吸音音强调高，吸气时弱而短，呼气时强而长。正常人在喉部、锁骨上窝、背部第6颈椎至第2胸椎附近，均可听到支气管呼吸音。如在肺部其他部位听到支气管呼吸音则为病理现象。
2．肺泡呼吸音 肺泡呼吸音的吸气较呼气音强，且音调更高，时限更长。正常人，除了上述支气管呼吸音的部位和下述的支气管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可听到肺泡呼吸音。
3．支气管肺泡呼吸音 亦称混合呼吸音，特点是吸气音和呼气音的强弱、音调、时限大致相等。正常人在胸骨角附近，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖可以听到支气管肺泡呼吸音。

(二)病理性呼吸音
1．病理性肺泡呼吸音 为肺脏发生病变时所引起的肺泡呼吸音减弱、增强或性质改变。
(1)肺泡呼吸音减弱或消失 可为双侧、单侧或局部的肺泡呼吸音减弱或消失，由进入肺泡内的空气量减少，气流速度减慢或声音传导障碍引起。常见于：①呼吸运动障碍：如全身衰弱、呼吸肌瘫痪、腹压过高、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等。②呼吸道阻塞：如支气管炎、支气管哮喘、喉或大支气管肿瘤等。③肺顺应性降低：肺顺应性降低可使肺泡壁弹性减退，充气受限而使呼吸音减弱，如肺气肿、肺淤血、肺间质炎症等。④胸腔内肿物：如肺癌、肺囊肿等。⑤胸膜疾患：如胸腔积液、气胸、胸膜增厚及粘连等。
(2)肺泡呼吸音增强 与呼吸运动及通气功能增强，进入肺泡的空气流量增多，流速加快有关。双侧肺泡呼吸音增强见于运动、发热、甲状腺功能亢进症，因体内需氧量增加，使呼吸加深、加快；贫血、代谢性酸中毒时，可刺激呼吸中枢使呼吸深长，从而引起双侧肺泡呼吸音增强。肺脏或胸腔病变使一侧或一部分肺的呼吸功能减弱或丧失，则健侧或无病变部分的肺泡呼吸音可出现代偿性增强。
2．病理性支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管呼吸音，即为病理性支气管呼吸音，亦称管呼吸音。常由下列病变引起：
(1)肺组织实变 主要是炎症性肺实变，常见于大叶性肺炎实变期、肺结核(大块渗出性病变)，也见于肺脓肿、肺肿瘤及肺梗死。
(2)肺内大空洞 当肺内大空洞与支气管相通，气流进入空洞产生漩涡振动或支气管呼吸音的音响在空腔内产生共鸣而增强，再加上空腔周围实变的肺组织有利于声波传导，因此，可以听到支气管呼吸音。常见于肺结核、肺脓肿、肺癌形成空洞时。
(3)压迫性肺不张 见于胸腔积液、肺部肿块等肺组织受压发生肺不张时。
3．病理性支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音分布的区域内听到支气管肺泡呼吸音，称为病理性支气管肺泡呼吸音。常见于肺实变区小且与正常肺组织掺杂存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所遮盖。

(三)啰音
1．干啰音 由气流通过狭窄的支气管时发生漩涡，或气流通过有黏稠分泌物的管腔时冲击黏稠分泌物引起的振动所致。
(1)听诊特点 ①吸气和呼气时都可听到，但常在呼气时更加清楚，因为呼气时管腔更加狭窄；②性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可以增多、减少、消失或出现，多为黏稠分泌物移动所致。干啰音可分为鼾音、哨笛音、哮鸣音。
(2)临床意义 干啰音是支气管有病变的表现。如两肺都出现干啰音，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支气管狭窄所致，常见于支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。局部而持久的干啰音见于肺癌早期或支气管内膜结核。
2．湿啰音(水泡音) 是因为气道或空洞内有较稀薄的液体(渗出物、黏液、血液、漏出液、分泌液)，呼吸时气流通过液体形成水泡并立即破裂时所产生的声音，很像用小管插入水中吹气时所产生的水泡破裂音，故也称水泡音。
(1)听诊特点 ①吸气和呼气时都可听到，以吸气终末时多而清楚，因吸气时气流速度较快且较强，吸气末气泡大，容易破裂；②部位较恒定，性质不易改变。
(2)分类 按支气管口径大小可分为大、中、小湿啰音。
(3)临床意义 湿啰音是肺与支气管有病变的表现。湿啰音两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿；两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核(多在肺上部)、支气管扩张症(多在肺下部)、肺脓肿、肺癌及肺出血等。
3．捻发者 病理性捻发音见于肺炎早期、肺结核早期、肺淤血、纤维性肺泡炎等。

(四)听觉语音
听觉语音减弱见于过度衰弱、支气管阻塞、肺气肿、胸腔积液、气胸、胸膜增厚或水肿。听觉语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。
听觉语音增强、响亮，且字音清楚，称为支气管语音，见于肺组织实变，此时常伴有触觉语颤增强、病理性支气管呼吸音等肺实变的体征，但以支气管语音出现最早。

(五)胸膜摩擦音
胸膜摩擦音在吸气和呼气时皆可听到，一般以吸气末或呼气开始时较为明显。屏住呼吸时胸膜摩擦音消失，可借此与心包摩擦音区别。深呼吸或在听诊器体件上加压时胸膜摩擦音常更清楚。胸膜摩擦音可发生于胸膜的任何部位，但最常见于脏层胸膜与壁层胸膜发生位置改变最大的部位——胸廓下侧沿腋中线处。
胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征。胸膜摩擦音见于：①胸膜炎症：如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎症；②原发性或继发性胸膜肿瘤；③肺部病变累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如严重脱水等；⑤其他：如尿毒症等。

五、常见呼吸系统病变的体征
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