细菌性痢疾概述

1．概念 细菌性痢疾简称菌痢，一般特指志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。本病是夏秋季常见肠道传染病，其主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者有感染性休克和（或）中毒性脑病。
2．病原学 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌，有志贺志贺菌（A群）、福氏志贺菌（B群）、鲍氏志贺菌（C群）和宋内志贺菌（D群）。我国多数地区多年来一直是B群福氏菌为主要流行菌群，其次为D群宋内菌且有不断上升之趋势。各型痢疾杆菌均产生内毒素，是引起全身毒血症的主要因素；痢疾志贺菌还产生外毒素（志贺毒素），具有神经毒、细胞毒和肠毒素作用，从而引起更严重的临床表现。痢疾杆菌在外界环境中生存力较强，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存1-2周，但对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科细菌弱，对各种化学消毒剂均很敏感。
3．流行病学
(1)传染源为菌痢患者及带菌者。
(2)传播途径通过消化道传播。
(3)易感人群普遍易感，病后可获得一定的免疫力，但短暂而不稳定，且不同菌群及血清型之间无交叉免疫，但有交叉抗药性，故易复发和重复感染。
(4)流行特征本病全年均可发生，夏秋季多发。发病年龄以儿童发病率最高，其次为中青年。
4．病理 菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。肠黏膜的基本病变，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，此病变一般仅限于固有层，故很少引起肠穿孔及大量肠出血。慢性期则有肠黏膜水肿及肠壁增厚，并导致肠腔狭窄。中毒型则结肠局部病变很轻，但全身病变重。

(一)概况
细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病，故亦称为志贺菌病。菌痢主要通过消化道传播，终年散发，夏秋季可引起流行。主要表现为腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等，可伴有发热及全身毒血症状，严重者可出现感染性休克或中毒性脑病。由于痢疾杆菌各组及血清型间无交叉免疫，且病后免疫力差，故可反复感染。一般为急性，少数迁延成慢性。
(二)流行过程
1．传染源患者和带菌者为主要传染源，急性患者粪便中含有大量细菌，非典型患者常被忽视，有重要的流行病学意义，慢性患者可间歇排菌达数年之久，为本病持续存在及流行的重要原因。
2．传播途径以粪一口为主要传播途径，食物、水、生活接触和苍蝇、蟑螂污染为主要传播因素。食物和水的污染易引起痢疾暴发。
3．易感性本病男女老幼普遍易感，患病后免疫时间短，且各菌群、菌型之间无交叉免疫。任何使机体抵抗力降低的因素均可成为痢疾发病的诱因，重复感染和多次发病者常见。
(三)流行特征
1．季节分布菌痢在我国全年均可发生，但有明显的季节高峰，以夏秋季最为常见。一般5月份开始上升，8～9月份达高峰，10月份逐渐下降。流行季节高峰与苍蝇密度高、温湿度适合痢疾杆菌生存繁殖，食用不洁冷食、凉饮、瓜果，以及胃肠功能失调等因素有关。
2．地区分布本病集中在温带或亚热带。与生活条件和卫生设施水平，以及文化卫生知识程度等有关。
3．年龄分布本病在年龄分布上有两个高峰。一个为学龄前儿童，由于卫生习惯差，发病较多；另一个为20～50岁的青壮年，与活动量大感染机会多有关。
(四)疫情处置
以切断传播途径为主导的综合性防治措施，可有效地控制本病。
1．针对传染源的控制措施
(1)病例诊断：依据流行病学史，症状体征及实验室检查进行综合诊断。菌痢常可分为急性菌痢、中毒型菌痢、慢性菌痢三种。
1)急性菌痢分典型、非典型两类：如患者急性起病、腹泻(除其他原因的腹泻外)、腹痛、里急后重、可伴发热、脓血便或黏液便、左下腹部压痛，即可诊断为急性典型菌痢。如患者有不洁饮食或与菌痢患者接触史，且症状较轻，仅有腹泻、稀便，粪便常规检查，白细胞或脓细胞≥15／HPF(400倍)，可见红细胞，即可诊断为急性非典型菌痢。
2)中毒型菌痢：如患者发病急、高热、呈严重毒血症症状，可诊断为急性中毒型菌痢。该型菌痢又可分为休克型(周围循环衰竭型)、脑型(呼吸衰竭型)、混合型三种。
3)慢性菌痢：如急性菌痢者病程超过2个月以上为慢性菌痢。
若上述患者粪便培养志贺菌属阳性为确诊病例。
(2)疫情发现与报告：医疗机构的肠道门诊、内儿科门诊或急诊在诊治腹泻病例时，如发现菌痢患者后，应根据传染病疫情信息报告工作的要求，做好传染病个案的登记、传染病报告卡的填写，有传染病网络直报条件的单位，则由本单位疫情网络直报人员于24小时内实施传染病个案的网络直报工作；无传染病网络直报条件的单位，则由该单位负责传染病管理的工作人员于24小时内将传染病报告卡寄(送)至当地疾病预防控制机构，再由当地疾病预防控制机构于2小时内对该传染病报告卡进行网络报告。
(3)患者隔离与治疗
1)患者隔离：急性患者应隔离治疗。对炊管人员、饮食品制售人员、水源管理人员、托幼机构保教人员等重点行业人群中的患者应立即调离原工作岗位，及时访视管理，并给予全程治疗，直至症状消失后，2次粪便培养阴性方可解除隔离。无粪便培养条件的情况下，应于症状消失后1周方可解除隔离。
慢性菌痢和带菌者应定期进行访视管理，并通过药敏试验选择最敏感的药物给予彻底治疗，待粪便培养连续3次，每次间隔1周，均为阴性，方可解除访视管理。慢性菌痢和带菌者一律不得从事上述重点行业工作。
2)患者的治疗
①急性菌痢的治疗：
一般治疗：卧床休息，给予易消化、高热量、高维生素饮食。对于高热、腹痛、失水者给予退热、止痉、口服补液。
病原治疗：由于耐药菌株增加，最好应用≥2种抗菌药物，可酌情选用磺胺类、喹诺酮类、抗生素、利福平等药物，用法与用量遵医嘱。
②中毒性菌痢的治疗：抗感染选择敏感抗菌药物，联合用药，静脉给药，待病情好转后改口服。具体抗菌药物同上。
控制高热与惊厥退热可用物理降温；躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法。
做好脑水肿、循环衰竭与呼吸衰竭的治疗。
③慢性菌痢的治疗：寻找诱因，对症处置。避免过度劳累，勿使腹部受凉，勿食生冷饮食。
体质虚弱者应及时使用免疫增强剂。
(4)暴发疫情的调查与处理
1)暴发疫情和突发公共卫生事件相关信息定义：凡3天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生5例及以上细菌性痢疾疫情，则被称为暴发疫情；凡3天内，同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位发生10例及以上细菌性痢疾疫情，或出现2例及以上死亡，则被称为突发公共卫生事件相关信息。
2)疫情的处置：获得菌痢暴发疫情或突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在2小时内以电话或传真等方式向属地疾病预防控制机构报告，具备网络直报条件的同时进行网络直报，直报的信息由疾病预防控制机构审核后进入国家数据库。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通信方式将《突发公共卫生事件相关信息报告卡》报送属地疾病预防控制机构，接到《突发公共卫生事件相关信息报告卡》的疾病预防控制机构，应对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。
接到疫情报告的疾病预防控制机构，应迅速组织专业人员赶赴现场调查、核实，尽快查明暴发原因，并采取果断措施切断传播途径，防止疫情蔓延。其处置步骤可参见"甲肝暴发疫情处置章节"要求。要对菌痢个案进行核实，着重了解患者的发病情况、临床表现、接触史、饮水饮食状况以及密切接触者情况等内容(参见《细菌性痢疾流行病学个案调查表》)。
暴发疫情中的密切接触者应进行医学观察，在小范围内可投服抗菌药物进行预防：氟哌酸(诺氟沙星)0．垂gBid，连服3天。复方磺胺甲基异噁唑(每片含SMZco0．4g，TMP0．08g)成人2片Bid，连服3天。
3)做好应急监测：①腹泻患者监测：疫情暴发期间应有专职医生对当地腹泻患者进行登记，对疑似患者采样检测，对脓血便患者重点进行粪检。②重点人群监测：根据需要对辖区内的重点人群进行监测，包括密切接触者、医务人员、饮食行业人员、水管粪管人员、清洁工人、一年内有痢疾史者、反复发作的慢性痢疾患者及其他有流行病学指征者，监测方法以粪便细菌培养为主。③外环境和水源监测。病家周围环境，如厕所粪坑、饮用水源、塘水、污水坑等。④食品监测：重点采集被患者和带菌者以及苍蝇污染的可疑食品。
2．针对传播途径的预防控制措施应加强包括水源、饮食、环境卫生，消灭苍蝇、蟑螂及其孳生地在内的综合性防治措施即做好"三管一灭"，加强饮用水水源和饮水卫生管理，尤其对地面水在夏季和雨季应做好水的卫生指标监测，水源周围50m以内不得有厕所、猪圈、牲口棚。垃圾堆等污染源的存在，同时做好饮用水的消毒、患者粪便消毒工作。切实落实食品卫生措施，把好"病从日入"关。
3．针对易感人群的控制措施
(1)日常预防
1)对饮食制售人员、炊管人员、水源管理人员、托幼机构保教人员等重点行业人群，应至少每年进行一次健康体检及粪便培养，以便尽早发现病例。对新调入的人员必须在上岗前进行健康体检和培训，合格后方可上岗。
2)医疗单位对患者做好隔离、消毒知识的宣传，落实各项消毒措施，患者专用厕所应做到每日消毒，防止交叉感染。
(2)免疫预防
1)疫苗接种对象：3岁以上儿童和成人。适于免疫的各年龄组人群均可服用，重点人群为2～15岁少年儿童、水源管理人员、托幼机构保教人员、饮食从业人员、经常在外就餐人员、集体就餐人员及痢疾疫点周围人群。
2)疫苗及使用方法：现行使用的口服福氏、宋内痢疾双价活疫苗，用凉开水吞服即可，3次／人，每次间隔5-7天。在每年流行季节前的3～6月份免疫效果最佳，抗福氏痢疾杆菌抗体阳转率71％、抗宋内痢疾杆菌抗体阳转率77．9％。口服疫苗剂量见表3-2。

3)不良反应与禁忌症：①接种反应：口服该疫苗后全身及肠道反应轻微，偶有恶心、腹痛、便稀和胃肠道不适感。②禁忌证有免疫缺陷、免疫功能不全、严重胃肠道疾患、急性传染病、发热及心、肝、肾疾患者忌服。
4)注意事项：本品应在空腹或半空腹时服用；开启安瓿和服用时，切勿使消毒剂接触疫苗；安瓿有裂纹、标签不清者，不可使用；安瓿开启后，疫苗应及时用完。
(3)健康教育
1)搞好环境卫生。开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动，认真做好"三管一灭"工作。
2)搞好个人卫生。饭前便后要洗手，生吃瓜果要洗净，剩饭剩菜要加热，变质食物不食用。
3)发生腹泻主动到医院肠道门诊去就诊，配合医生、卫生防疫人员的诊治和流行病学调查。
4)饮水、食品、幼托等行业要创造良好的工作生活环境，从业人员至少每年要体检1次。
5)加强体育锻炼或健身活动，增强体质，提高人体抗病能力。
(五)个人防护
进行疫点调查、处理的人员应做好个人防护工作，穿戴防护服、口罩、帽子、防护眼镜、胶鞋、橡胶手套等。
(六)卫生处理
1．肠道传染病疫区消毒8原则先采样检测，后进行消毒；先喷洒消毒表面，后浸泡消毒物品；先喷雾脚下通道，后喷洒污染区域；先喷洒墙壁，后喷洒物体；先消毒重点污染区，后消毒一般污染区；先消毒饮用水，后消毒污水；先消毒呕吐物，后消毒粪便。
2．消毒对疫区内各种表面、地面、墙壁用0．2％过氧乙酸水溶液或500mg／L有效氯溶液进行喷雾消毒；患者的排泄物和呕吐物用50000mg／L有效氯的消毒剂溶液以等体积相混合并搅拌均匀，作用120分钟即可；餐饮具最简便有效的方法是煮沸消毒，煮沸5～10分钟，或用500～1000mg／L有效氯或0．2％过氧乙酸浸泡10～30分钟；水果、蔬菜洗干净之后，用500rag／L有效氯或0．2％过氧乙酸水溶液浸泡30分钟即可；手接触污染物之后，可用500mg／L有效碘的碘伏或用75％乙醇擦拭消毒；无利用价值的报纸、纸张一律焚烧，书籍、文件、纸币等用过氧乙酸熏蒸或环氧乙烷熏蒸消毒。
3．灭蝇和灭蟑螂
(1)滞留喷洒：可湿性粉剂、悬浮剂、乳油等喷洒在墙壁、门窗和家具等表面上，使药剂滞留在上述物体表面上，维持较长时期的药效，一般可维持1～2个月。室内可选用氯氰菊酯、溴氰菊酯、胺菊酯等拟除虫菊酯类杀虫剂，室外可选用敌敌畏、倍硫磷、双硫磷等有机磷类杀
虫剂。
(2)空间喷洒：用杀虫气雾或弥雾剂进行空间喷洒，能快速杀灭苍蝇和蟑螂，与滞留喷洒相比，空间喷洒作用快，产生抗药性的危险性比较小，但持续时间短，费用较高。室内可选用氯氰菊酯、溴氰菊酯、胺菊酯等拟除虫菊酯类杀虫剂，室外可选用敌敌畏、倍硫磷、双硫磷等有机磷类杀虫剂。
(3)毒饵：采用毒饵防治苍蝇和蟑螂是极为理想的方法，对环境污染小，使用安全，效果安全，效果可靠，但消杀效果要比滞留喷洒、空间喷洒差。可用灭蟑螂颗粒剂、灭蝇液体毒饵、灭蟑螂胶饵等药物。

中毒型：多见于2～7岁儿童。起病急骤，高热，体温达40℃以上。反复惊厥、嗜睡、昏迷，可迅速发生呼吸衰竭及休克，但肠道症状较轻，甚至开始无腹痛及腹泻，发病后24h内可出现腹泻及痢疾样大便。按其主要表现可分为3型：①休克型（周围循环衰竭型）：主要表现为感染性休克，面色苍白，四肢厥冷、发绀，血压下降或测不出，脉搏细速甚至测不到，少尿或无尿，此型较常见；②脑型（呼吸衰竭型）：以严重脑症状为主，脑缺血、缺氧、脑水肿、颅内压升高，严重者发生脑疝，也可出现呼吸异常及呼吸衰竭，此型较严重；③混合型：具有以上两型之表现，最为凶险，病死率很高。【该题针对“.细菌性痢疾病人护理与管理”知识点进行考核】

1．概念 阿米巴痢疾是溶组织内阿米巴引起的肠道传染病，病变主要在盲肠与近端结肠。临床上以腹痛、腹泻、排暗红色果酱样粪便为特征。本病易复发，易变为慢性。
2．病原学 溶组织内阿米巴生活史有滋养体和包囊两个期。
(1)滋养体 致病形态。
(2)包囊 感染形态，抵抗力强，能耐受人体胃酸的作用，在潮湿环境中能存活数周至数月。
3．流行病学
(1)传染源 慢性、恢复期患者及无症状包囊携带者。
(2)传播途径 通过消化道传播。
(3)易感人群 普遍易感，病后特异性抗体效价虽高，但不具保护作用，故可重复感染。
(4)流行特征 热带、亚热带及温带地区发病较多。
4．病理 病变主要在结肠，依次多见于盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾和回肠末段。典型病变初期为浅表糜烂，继而形成小脓肿。脓肿破溃后形成烧瓶样溃疡，基底为结肠肌层，腔内充满坏死物质。溃疡大小不等，溃疡间黏膜正常。当溃疡破坏黏膜下层、肌层及浆膜层时可并发肠穿孔，溃疡累及血管并发肠出血。慢性期病变，组织修复与破坏并存，可有肠息肉、肉芽肿或呈瘢痕性狭窄。

痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主证。多发于夏秋季节。

1．临床表现：流行季节有腹痛、腹泻及脓血样便者即可考虑菌痢的可能。急性期患者多有发热，且多出现于消化道症状之前。慢性期患者的过去发作史甚为重要。
2．辅助检查
(1)血象：急性病例白细胞总数及中性粒细胞有中等度升高；慢性患者可有轻度贫血。
(2)粪便检查：典型痢疾粪便中无粪质，量少，呈鲜红黏冻状，无臭味。镜检可见大量脓细胞及红细胞，并有巨噬细胞。培养可检出致病菌。
(3)其他检查：如荧光抗体染色技术、免疫荧光菌球法。乙状结肠镜在急性期可见肠黏膜弥漫性充血、水肿、大量渗出、有浅表溃疡，有时有假膜形成；慢性期的肠黏膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉形成。X线钡餐在慢性期可见肠道痉挛、动力改变、袋形消失、肠腔狭窄、肠黏膜增厚，或呈节段状。