患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，
题目
患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，无病理反射，双下肢凹陷性水肿。骨穿结果：骨髓增生活跃Ⅱ度，红系增生活跃，可见豪周氏小体，点彩红细胞，花瓣核红细胞和个别晚巨红细胞，粒细胞增生正常，全片巨核细胞8个，其中裸核2个，过渡型4个，产板型0个，可见2个小巨核细胞。根据以上情况及骨穿报告，你认为下一步应做何检查（）
- A、血清叶酸.B测定
- B、肿瘤标志物检测
- C、血清铁.铁蛋白.总铁结合力
- D、骨髓内外铁染色
- E、血红蛋白电泳
- F、胃镜
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更多“患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，”相关问题
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第1题：
艾滋病案例：
病例摘要：患者，男性，30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。
患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2—3次，正常稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约8kg，睡眠尚可。
既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。吸烟10年，每天1盒，不饮酒。有冶游史。
查体：T 37．5℃，P 84次／分，R 18次／分，BP 120／80mmHg。
略消瘦，皮肤未见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2 cm大小淋巴结，活动无压痛。巩膜无黄染，咽(-)，甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及啰音，心界叩诊不大，心率84次／分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下2cm，软无压痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音(-)，肠鸣音4次／分。下肢不肿。
实验室检查：Hb 120g／L，WBC 3．5×10
／L，N 70％，L 30％，PLT78×10
／L；血清抗HIV(+)。答案：解析：分析步骤：
1．诊断及诊断依据 本例初步印象是：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。其诊断依据是：
(1)病史中缓慢起病，有非特异性全身症状，如发热、乏力、厌食和消瘦等。5年前曾输过血，有冶游史。
(2)查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。
(3)血WBC和PLT偏低，血清抗HIV阳性。
2．鉴别诊断
(1)病毒性肝炎 有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴结肿大。肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。
(2)结核病 有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病部位如肺结核，抗HIV阴性，而PPD多呈强阳性。
(3)恶性淋巴瘤 有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结
活检。
3．进一步检查
(1)淋巴结活检 以确定Kaposi肉瘤或其他病变。
(2)X线胸片 观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核。
(3)肝功能和肝炎病毒学指标检查。
(4)血液T淋巴细胞(CD4
和CD8
)检查。
(5)必要时做骨髓检查。
4．治疗原则
(1)对症治疗。
(2)抗HIV治疗。
(3)并发症(Kaposi肉瘤)化疗。 -
第2题：
主诉：女性，40岁，教师，上腹部反复疼痛8个月余。
现病史：患者8个月前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，劳累及饥饿时加重，进食后疼痛可缓解，发作无明显规律性。伴有腹胀、反酸、嗳气，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血。自觉口干、咽干，有时胸闷、气短、食欲缺乏、纳差、乏力。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检：T36．5℃，P86次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率86次／分，律齐，无杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次／分，双下肢无水肿。
幽门螺杆菌检测：阳性。答案：解析：分析：
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断 慢性胃炎。
(2)诊断依据
①上腹部反复疼痛8个月余，进食后疼痛可缓解，发作无明显规律性。
②腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次／分。
③幽门螺杆菌检测：阳性。
2．鉴别诊断(5分)
①消化性溃疡。
②胃癌。
③慢性胆囊炎。
3．进一步检查(4分)
①胃镜检查。
②胃黏膜活组织病理学检查。
4．治疗原则(3分)
①根除幽门螺杆菌。
②修复胃黏膜及对症治疗。 -
第3题：
【病例摘要】
患者女性，40岁，教师。
主诉：上腹部反复疼痛8个月余。
现病史：患者8个月前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，劳累及饥饿时加重，进食后疼痛可缓解，发作无明显规律性。伴有腹胀、反酸、嗳气，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血。自觉口干、咽干，有时胸闷、气短、食欲缺乏、纳差、乏力。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。
幽门螺杆菌检测：阳性。答案：解析：分析
1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断：慢性胃炎。
（2）诊断依据
①上腹部反复疼痛8个月余，进食后疼痛可缓解，发作无明显规律性。
②腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。
③幽门螺杆菌检测：阳性。
2.鉴别诊断（5分）
①消化性溃疡。
②胃癌。
③慢性胆囊炎。
3.进一步检查（4分）
①胃镜检查。
②胃黏膜活组织病理学检查。
4.治疗原则（3分）
①根除幽门螺杆菌。
②修复胃黏膜及对症治疗。 -
第4题：
患者男，53岁，消瘦、乏力5个月。患者5个月前无明显诱因出现乏力，自觉体重减轻，后出现低热，体温在37.2℃左右，自诉有盗汗。3天前行血常规发现白细胞明显高于正常，行骨穿诊断为慢性粒细胞白血病慢性期。并无头晕头疼，无口腔或鼻出血，无腹痛腹胀腹泻症状，精神饮食睡眠可，体重下降约10kg。查体：T36.3℃，P84次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，周身皮肤及黏膜无出血点及瘀斑，胸骨无压痛，心肺未及异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾大，平脐，质硬，无触痛，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。该病需与哪些疾病鉴别
A.脾大可能的原发病
B.类白血病反应
C.自身免疫性贫血
D.再生障碍性贫血
E.MDS
F.骨髓纤维化
G.ITP答案：A,B,F解析：1.引起脾大的病因包括：①感染性疾病：传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、布鲁菌病、血吸虫病、黑热病及疟疾等。②免疫性疾病：自身免疫性溶血性贫血、类风湿关节炎的Felty综合征、系统性红斑狼疮及结节病等。③淤血性疾病：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征、肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成等。④血液系统疾病：溶血性贫血：遗传性球形细胞增多症、地中海贫血及镰形细胞贫血等。浸润性脾大：各类急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂质贮积病、恶性组织细胞病及淀粉样变性等。⑤脾的疾病：脾淋巴瘤、脾囊肿及脾血管瘤等。⑥原发性脾大：发病原因不明。
2.慢性粒细胞白血病：血象示白细胞数明显增高，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，血小板多在正常水平，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高。骨髓象示骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相对减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶见Gaucher样细胞。细胞遗传学及分子生物学改变95%以上的CMI，细胞中出现Ph'染色体。
5.慢性粒细胞白血病的用药：①羟基脲为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。②白消安是一种烷化剂，作用于早期祖细胞，起效慢且后作用长。③α-干扰素起效较慢。常见毒副反应为流感样症状。④甲磺酸伊马替尼能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。⑤异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）是目前认为根治CML的标准治疗。 -
第5题：
患者男性，56岁。主诉：间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛和发热28年，再发加重3天。病史：患者于28年前因会阴外伤后出现"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经输注抗生素和对症处理后好转，每年发作3～4次。入院前3天无明显诱因发热达38～39℃，无寒战，伴尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿，无水肿，自服诺氟沙星（氟哌酸）无好转，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。无结核病史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P110次／分，R24次／分，BP128/85mmHg；急性热病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢无水肿。辅助检查：Hb122g/L，WBC24.7×109/L，中性粒细胞0.89；尿蛋白（+），尿WBC多数/HP，可见脓细胞和白细胞管型，尿RBC5～10个/HP。
正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分）
（1）诊断：慢性肾盂肾炎急性发作。
（2）诊断依据
①反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热。本次发病急剧，存在下尿路引流不畅因素。
②下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。
③血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数/HP，可见脓细胞和WBC管型。
2.鉴别诊断（5分）
①下尿路感染。
②肾、尿路结核。
③尿道综合征。
④慢性肾小球肾炎。
⑤泌尿系肿瘤。
3.进一步检查（4分）
①血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验。
②肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压）。
③泌尿系影像学检查，双肾、膀胱B超。
4.治疗原则（3分）
①抗感染治疗，合理有效应用抗生素。
②去除诱因，防止复发。 -
第6题：
患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，无病理反射，双下肢凹陷性水肿。提示：检查结果：血清叶酸3．5pg/L（2．9～18．7pg/L），血清B12319ng/L（187～1059ng/L），血清铁30μmol/L（11～31μmol/L），铁蛋白280μg/L（20～250μg/L），总铁结合力33μmol/L（40～55μmol/L），胃镜示：萎缩性胃炎。肠镜：正常。骨髓内外铁染色：内铁82%，外铁+++，环形铁幼粒细胞占％，骨髓活检：ALIP（+）。该患者可以诊断为以下哪几个疾病（）
- A、高血压病
- B、缺铁性贫血
- C、巨幼细胞性贫血
- D、萎缩性胃炎
- E、海洋性贫血
- F、铁粒幼细胞性贫血（RAS）
正确答案:A,D,F -
第7题：
患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，无病理反射，双下肢凹陷性水肿。根据上述病情应优先做哪些检查（）
- A、血.尿.便常规
- B、Coombs’test
- C、Hamtest
- D、骨髓穿刺术
- E、肝.肾功能.电解质
- F、同位素肾图
正确答案:A,D,E -
第8题：
患者，女性，43岁，因头痛伴乏力，双下肢水肿半年就诊。患者于半年前无明显诱因出现头痛，为全颅胀痛，伴乏力，双下肢水肿，凹陷性，双侧对称，晨轻暮重，食欲减退，夜尿每晚1~3次，每次量中等，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无畏寒、发热等不适。曾诊断为“慢性肾衰竭。肾性高血压”，先后服用“尿毒清、施慧达、叶酸片”等药物，病情控制不理想。查体：HR88次/分，律齐无杂音，BP160/85mmHg，贫血貌，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血液一般检查：Hb78g/L，尿液一般检查：蛋白（++），隐血（++），肾功能：血肌酐650umol/L，GFR<20ml/（min•1.73m2）。 请问该患者为CKD几期？
正确答案: 患者现在处于CKD4期。 -
第9题：
患者，女性，43岁，因头痛伴乏力，双下肢水肿半年就诊。患者于半年前无明显诱因出现头痛，为全颅胀痛，伴乏力，双下肢水肿，凹陷性，双侧对称，晨轻暮重，食欲减退，夜尿每晚1~3次，每次量中等，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无畏寒、发热等不适。曾诊断为“慢性肾衰竭。肾性高血压”，先后服用“尿毒清、施慧达、叶酸片”等药物，病情控制不理想。查体：HR88次/分，律齐无杂音，BP160/85mmHg，贫血貌，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血液一般检查：Hb78g/L，尿液一般检查：蛋白（++），隐血（++），肾功能：血肌酐650umol/L，GFR<20ml/（min•1.73m2）。 该患者准备考虑实施自体动静脉内瘘成形术，请告诉患者早期透析的好处？
正确答案:早期透析的好处：
①患者一般情况较好，开始透析时机体各系统并发症较少。
②能够更好地回归和维持正常生活工作。
③不受血管通路的影响，早期建立血管通路后可减少患者再次插管等损伤。
④避免了晚期肾衰竭后出现的各种并发症，如心力衰竭、严重酸中毒等。 -
第10题：
男性，62岁。上腹胀半年，皮肤巩膜黄染伴尿色加深15天。患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适、食欲减退、厌油腻食物，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、皮肤巩膜黄染，尿色加深，大便呈白色陶土样，伴持续低热、全身乏力。黄疸症状进行性加重。发病以来，睡眠差，体重下降4kg。否认肝胆、胃肠疾病史，无药物过敏及手术、外伤史。无烟酒嗜好。查体：T37.2℃，P90次／分，R17次／分，BP115/60mmHg。神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，未见肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤及巩膜黄染。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。右肋缘下可触及肿大胆囊，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分，双下肢无水肿。实验室检查：ALT452U/L，AST258U/L，TBIL311.2μmol/L，DBIL251.21μmol/L，CA19-9106U/L，凝血功能正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案: 一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断1.胰腺癌或壶腹周围癌2.梗阻性黄疸
（二）诊断依据1.胰腺癌或壶腹周围癌老年男性，慢性病程。以腹胀、食欲不佳等胃肠道症状为首发症状，随后出现典型的无痛性进行性黄疸症状，伴有乏力，体重下降等全身表现。转氨酶升高，胆红素升高，以直接胆红素为主，肿瘤标记物CA19-9升高。2.梗阻性黄疸全身皮肤及巩膜无黄染。右肋缘下可触及肿大胆囊，无压痛。
二、鉴别诊断1.壶腹周围癌或胰头癌（确诊其中之一）2.胆总管结石3.黄疸性肝炎4.原发性肝癌
三、进一步检查1.腹部B超检查。2.上腹部CT或MRI检查。3.必要时行MRCP或ERCP检查。
四、治疗原则1.完善术前准备后，手术治疗。2.如无法切除可行姑息治疗内引流术、外引流术、经皮经肝穿刺引流术（PTCD.、胆管支架植入术等。3.化疗、放疗等。 -
第11题：
患者，男性，40岁，因反复发热1个月余入院。患者1个月前无明显诱因出现发热，体温37．8～41．2℃，伴膝关节周围疼痛，活动不受限，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等，在当地卫生院诊断为急性上呼吸道感染，给予头孢呋辛静滴、对症等，体温恢复正常。1周前患者又出现发热，伴头痛、关节疼痛、眩晕等，间断给予静滴头孢类抗生素效果不佳，遂来我院。体检：T38．4℃，P90次／分，R20次／分，BP110／72mmHg，颈静脉无怒张，胸前皮肤可见多形性淤斑，双肺呼吸音清晰，无啰音。心界不大，心率90次／分，律齐，胸骨左缘闻及3～4肋间收缩期杂音。腹软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及明显肿大，双下肢无水肿。 诊断该病的主要标准包括（）
- A、2次血培养发现同一种病原微生物
- B、新出现的心脏杂音
- C、贫血
- D、脾大
- E、Roth点
- F、Osler结节
正确答案:A,B -
第12题：
多选题患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，无病理反射，双下肢凹陷性水肿。骨穿结果：骨髓增生活跃Ⅱ度，红系增生活跃，可见豪周氏小体，点彩红细胞，花瓣核红细胞和个别晚巨红细胞，粒细胞增生正常，全片巨核细胞8个，其中裸核2个，过渡型4个，产板型0个，可见2个小巨核细胞。根据以上情况及骨穿报告，你认为下一步应做何检查（）A血清叶酸.B测定
B肿瘤标志物检测
C血清铁.铁蛋白.总铁结合力
D骨髓内外铁染色
E血红蛋白电泳
F胃镜
正确答案： A,F解析： 暂无解析 -
第13题：
病历摘要：
男性，76岁，已婚，退休教师，进行性排尿困难1年半。
患者1年半前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿增多。病人自发病以来，无血尿和尿潴留病史，大便正常，体重无明显减轻，既往无高血压、肝炎、糖尿病、肾病史。
查体：BP130/80mmHg，神清，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清，心率85次／分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。答案：解析：分析步骤：（22分）
1．初步诊断及诊断依据（8分）
(1)初步诊断：良性前列腺增生症。（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①老年男性，慢性病程。
②尿频，夜尿增多，排尿费力，尿后滴沥1年半。
③既往无糖尿病、肾病史。
④直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅。
⑤辅助检查：暂缺。
2．鉴别诊断（6分）
(1)前列腺癌：直肠指诊前列腺坚硬、呈结节状，可查PSA，前列腺穿刺活检进一步除外。
(2)膀胱颈硬化症：发病年龄较轻，直肠指诊前列腺体积不大，考虑可能性较小。
(3)神经源性膀胱功能障碍：常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可鉴别。
3．进一步检查（4分）
(1)B超。
(2)尿流率检查。
(3)尿流动力学检查。
(4)PSA。
4．治疗方案（4分）
(1)药物治疗：5a还原酶抑制剂、α受体阻滞剂。
(2)手术治疗：首选经尿道前列腺切除术。 -
第14题：
病历摘要：男性，30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。
患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2～3次，正常稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。病初曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常，遂服中药治疗，不见好转。半年来体重下降约8kg，睡眠尚可。
既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。吸烟10年，每天1盒，不饮酒。有冶游史。
查体：T37.5℃，P84次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。略消瘦，皮肤未见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结，活动无压痛。巩膜无黄染，咽（-），甲状腺不大。双肺叩清音，未闻及啰音，心界叩诊不大，心率84次／分，律齐，无杂音。腹软无压痛，肝肋下2cm，软无压痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次／分。下肢不肿。
实验室检查：Hb120g/L，WBC3.5×10
/L，N70%，L30%，PLT78×10
/L;血清抗HIV(+)。答案：解析：分析步骤：（22分）
1．诊断及诊断依据：（8分）
(1)诊断：艾滋病，Kaposi肉瘤待除外。（4分）
(2)诊断依据：（4分）
①中年男性，慢性病程。（0.5分）
②低热、乏力、厌食、腹泻伴消瘦半年。（0.5分）
③5年前曾输过血，有冶游史。（1分）
④查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。（1分）
⑤血WBC和PLT偏低，血清抗HIV阳性。（1分）
2．鉴别诊断（6分）
(1)病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。但本病多有肝区压痛，一般无淋巴结肿大。肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别。（2分）
(2)结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病部位如肺结核，抗HIV阴性，而PPD多呈强阳性。（2分）
(3)恶性淋巴瘤：有发热、淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。鉴别诊断主要靠淋巴结活检。（2分）
3．进一步检查（4分）
(1)淋巴结活检：以确定Kaposi肉瘤或其他病变。（1分）
(2)X线胸片：观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核。（0.5分）
(3)肝功能和肝炎病毒学指标检查。（0.5分）
(4)血液T淋巴细胞（CD
和CD
）检查。（1分）
(5)必要时做骨髓检查。（1分）
4．治疗原则（4分）
(1)对症治疗。（1分）
(2)抗HIV治疗。（2分）
(3)并发症（Kaposi肉瘤）化疗。（1分） -
第15题：
男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。
患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、胃灼热。未服药。既往体健。无药物过敏史。
查体：T36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠呜音正常。
实验室检查：血：WBC6.3×10
/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。答案：解析：分析步骤：（22分）
（一）初步诊断及诊断依据（8分）
1．初步诊断：（4分）
急性胃炎
2．诊断依据：（4分）
(1)青年男性，急性病程。
(2)1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。
(3)既往体健。
(4)体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。
(5)实验室检查：血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。
（二）鉴别诊断（6分）
1．急性胆囊炎：患者饮酒后持续上腹痛，阵发性加剧，但疼痛无放射，查体Murphy征阴性，考虑不符合急性胆囊炎。可行B超检查以进一步除外。
2．急性胰腺炎：患者饮酒后急性上腹痛，但无发热，血、尿淀粉酶正常，考虑急性胰腺炎可能性小，可结合腹部CT进一步除外。
3．急性阑尾炎：本患者无转移性腹痛表现，无发热，查体未触及右下腹压痛，外周血细胞正常，考虑本病可能性小，可查腹部B超进一步除外。
（三）进一步检查（4分）
1．胃镜。
2．腹部B超。
3．腹部CT。
（四）治疗原则（4分）
1．戒酒。合理饮食，减少食物对胃黏膜的刺激，减轻胃负担。
2．给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂、PPI。
3．胃黏膜保护剂：如硫糖铝。
4．对症解痉止痛。 -
第16题：
患者男，53岁，消瘦、乏力5个月。患者5个月前无明显诱因出现乏力，自觉体重减轻，后出现低热，体温在37.2℃左右，自诉有盗汗。3天前行血常规发现白细胞明显高于正常，行骨穿诊断为慢性粒细胞白血病慢性期。并无头晕头疼，无口腔或鼻出血，无腹痛腹胀腹泻症状，精神饮食睡眠可，体重下降约10kg。查体：T36.3℃，P84次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，周身皮肤及黏膜无出血点及瘀斑，胸骨无压痛，心肺未及异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾大，平脐，质硬，无触痛，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。可引起脾大的疾病有
A.血吸虫病
B.钩虫病
C.慢性疟疾
D.菌痢
E.肝硬化
F.胃溃疡
G.黑热病
H.猩红热
I.脾功亢进
J.甲亢答案：A,C,E,G,I解析：1.引起脾大的病因包括：①感染性疾病：传染性单核细胞增多症、亚急性感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、布鲁菌病、血吸虫病、黑热病及疟疾等。②免疫性疾病：自身免疫性溶血性贫血、类风湿关节炎的Felty综合征、系统性红斑狼疮及结节病等。③淤血性疾病：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、Budd-Chiari综合征、肝硬化、门静脉或脾静脉血栓形成等。④血液系统疾病：溶血性贫血：遗传性球形细胞增多症、地中海贫血及镰形细胞贫血等。浸润性脾大：各类急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂质贮积病、恶性组织细胞病及淀粉样变性等。⑤脾的疾病：脾淋巴瘤、脾囊肿及脾血管瘤等。⑥原发性脾大：发病原因不明。
2.慢性粒细胞白血病：血象示白细胞数明显增高，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，血小板多在正常水平，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降，合并细菌性感染时可略升高。骨髓象示骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，其中中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原始细胞<10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，红细胞相对减少，巨核细胞正常或增多，晚期减少。偶见Gaucher样细胞。细胞遗传学及分子生物学改变95%以上的CMI，细胞中出现Ph'染色体。
5.慢性粒细胞白血病的用药：①羟基脲为细胞周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间短。②白消安是一种烷化剂，作用于早期祖细胞，起效慢且后作用长。③α-干扰素起效较慢。常见毒副反应为流感样症状。④甲磺酸伊马替尼能特异性阻断ATP在ABL激酶上的结合位置，使酪氨酸残基不能磷酸化，从而抑制BCR-ABL阳性细胞的增殖。⑤异基因造血干细胞移植（Allo-SCT）是目前认为根治CML的标准治疗。 -
第17题：
患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，无病理反射，双下肢凹陷性水肿。患者初步诊断应考虑哪些疾病（ ）
- A、再生障碍性贫血
- B、慢性淋巴细胞白血病
- C、缺铁性贫血
- D、肾炎.肾功能不全
- E、Evans综合征
- F、高血压病
正确答案:B,D,F -
第18题：
患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，无病理反射，双下肢凹陷性水肿。关于铁粒幼细胞性贫血．海洋性贫血的描述，以下哪几项是正确的（）
- A、铁粒幼细胞性贫血骨髓内外铁增多
- B、铁粒幼细胞性贫血总铁结合力减低
- C、铁粒幼细胞性贫血血清铁.血清铁蛋白增高
- D、铁粒幼细胞性贫血总铁结合力增高
- E、海洋性贫血总铁结合力增高
- F、海洋性贫血血清铁.血清铁蛋白减低
正确答案:A,B,C,E,F -
第19题：
患者男性，67岁，因面色苍白伴头晕纳差乏力余年，加重伴浮肿一个月入院。10余年前无明显诱因发现面色苍白，后出现头晕乏力．纳差腹胀．消瘦。一个月前见双下肢浮肿，夜尿多，活动后心悸气促，无发热，尿量正常。无尿频尿急，无咳嗽．咳痰。大便成形，未留意过大便颜色。体检：T36．8℃，P100次/分，R24次/分，BP180/105mmHg，贫血貌，全身皮肤无黄染，淋巴结无肿大，双下肢皮肤散在出血点．淤斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，心界不大，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，无压痛，肝未及，脾肋下3cm，双肾区无叩痛，无病理反射，双下肢凹陷性水肿。该患者可以给予以下哪几项治疗措施（）
- A、输血.白蛋白
- B、铁剂
- C、强的松
- D、大剂量维生素B6
- E、康力龙
- F、维甲酸
正确答案:A,D,E,F -
第20题：
患者，女性，43岁，因头痛伴乏力，双下肢水肿半年就诊。患者于半年前无明显诱因出现头痛，为全颅胀痛，伴乏力，双下肢水肿，凹陷性，双侧对称，晨轻暮重，食欲减退，夜尿每晚1~3次，每次量中等，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无畏寒、发热等不适。曾诊断为“慢性肾衰竭。肾性高血压”，先后服用“尿毒清、施慧达、叶酸片”等药物，病情控制不理想。查体：HR88次/分，律齐无杂音，BP160/85mmHg，贫血貌，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血液一般检查：Hb78g/L，尿液一般检查：蛋白（++），隐血（++），肾功能：血肌酐650umol/L，GFR<20ml/（min•1.73m2）。 试述动静脉内瘘术的护理教育和自我管理？
正确答案:动静脉内瘘术的护理教育和自我管理：
①动静脉内瘘手术前护理教育：告知患者动静脉内瘘是血液透析顺利进行的基础，血液透析流量是保证透析充分性的重要因素之一。告知患者动静脉内瘘只是小手术，不用特别担忧。内瘘选择原则以患者非惯用侧的上肢为主，避免静脉注射或抽血；保持皮肤清洁，剪短指甲，防止感染；接受手术前建议患者进行血管充盈锻炼。
②动静脉内瘘手术后护理教育：术后抬高患肢，减少回流；如胸闷、心悸及时向医生汇报；观察局部有无麻木、发冷、疼痛等；吻合口处有血肿、渗血等异常时及时通知医生；指导患者判断动静脉内瘘是否通畅的方法，触摸内瘘血管有无震颤或用听诊器听诊有否血管杂音；生活中防止造瘘侧手臂受压，衣袖要宽松，不持重物；术后2周指导患者锻炼，内瘘侧手臂捏橡皮球3-4次/日，时间逐渐延长，从3-5分钟/次到5-10分钟/次，动静脉内瘘成熟时间为8-10周。
③动静脉内瘘使用后的自我护理教育：使用前清洗造瘘侧手臂；压脉带压迫时间不宜过长；穿刺部位出血时应用无菌敷料压迫止血；每日检查动静脉内瘘3-4次，如震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时去医院就诊；造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射等。
④动静脉内瘘止血的护理教育：两个手指的指腹压迫穿刺点是最好的止血方法，压迫的力度以患者血管搏动的相对强度而定，既不出血也不使血管压迫过度即可；指导患者摸索凝血时间，选择最佳压迫时间。 -
第21题：
病历摘要男性，61岁。上腹胀半年，黄疸伴尿色加深半个月。患者半年前无明显诱因出现上腹部胀满不适、食欲减退、厌油腻食物，无腹痛、恶心、呕吐，无发热、皮肤巩膜黄染，尿色加深，大便呈白色陶土样，伴持续低热、全身乏力。黄疸症状进行性加重。发病以来，睡眠差，体重下降4千克。既往史：无肝胆、胃肠疾病史，无药物过敏及手术、外伤史。无饮酒嗜好。查体：T37.2℃，P90次／分，R17次／分，BP115/60mmHg。神志清楚，表情自然，自动体位，查体合作，未见肝掌及蜘蛛痣，全身皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。右肋缘下可触及肿大囊肿，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音3次／分，双下肢无水肿。辅助检查：ALT452U/L，AST258U/L，TBil311.2μmol/L，DBil251.2μmol/L，CA19-93.0万U/L，凝血功能正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断：1.胰头癌或壶腹周围癌2.梗阻性黄疸
诊断依据：1.病史：（1）老年男性，慢性病程。（2）典型的临床表现：以腹胀、食欲不佳等胃肠道症状为首发症状，随后出现典型的无痛性进行性黄疸症状，伴有低热、全身乏力，体重下降等全身表现。2.查体：全身皮肤及巩膜黄染。右肋缘下可触及肿大胆囊，无压痛。3.实验室检查：转氨酶升高，胆红素升高，以直接胆红素为主，肿瘤标记物CA19-9升高（3.O万U/L>上限2.5万U/L）。
鉴别诊断：1.壶腹周围癌或胰头癌2.胆总管结石3.黄疸型肝炎4.原发性肝癌
进一步检查：1.腹部B超检查。2.上腹部CT或MRI检查。3.必要时行MRCP或ERCP检查。
治疗原则：1.完善术前准备后，手术治疗。2.如无法切除可行姑息治疗：内引流术、外引流术、经皮经肝穿刺引流术（PTCD.、胆道支架置入术等。3.放疗、化疗等。 -
第22题：
主诉：男性，56岁，间断尿频、尿急、尿痛伴腰痛和发热28年，再发加重3天。 病史：患者于28年前因会阴外伤后出现"下尿路狭窄"，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经输注抗生素和对症处理后好转，每年发作3～4次。入院前3天无明显诱因发热达38～39℃，无寒战，伴尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿，无水肿，自服诺氟沙星（氟哌酸）无好转，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。无结核病史，无药物过敏史。 查体：T38．7℃，P110次／分，R24次／分，BP128／85mmHg；急性热病容，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，眼睑无水肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），双下肢无水肿。 化验：Hb122g／L，WBC24．7×109／L，中性粒细胞0．89；尿蛋白（+），尿WBC多数／HP，可见脓细胞和白细胞管型，尿RBC5～10个／HP。
正确答案: 1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断慢性肾盂肾炎急性发作。（2）诊断依据①反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热。本次发病急剧，存在下尿路引流不畅因素。②下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）。③血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数／HP，可见脓细胞和WBC管型。
2.鉴别诊断（5分）①下尿路感染。②肾、尿路结核。③尿道综合征。④慢性肾小球肾炎。⑤泌尿系肿瘤。
3.进一步检查（4分）①血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验。②肾功能（BUN，Scr，尿浓缩试验，尿渗透压）。③泌尿系影像学检查，双肾、膀胱B超。
4.治疗原则（3分）①抗感染治疗，合理有效应用抗生素。②去除诱因，防止复发。 -
第23题：
患者男，53岁，消瘦、乏力5个月。患者5个月前无明显诱因出现乏力，自觉体重减轻，后出现低热，体温在37.2℃左右，自诉有盗汗。3天前行血常规发现白细胞明显高于正常，行骨穿诊断为慢性粒细胞白血病慢性期。并无头晕头疼，无口腔或鼻出血，无腹痛腹胀腹泻症状，精神饮食睡眠可，体重下降约10kg。查体：T36.3℃，P84次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，周身皮肤及黏膜无出血点及瘀斑，胸骨无压痛，心肺未及异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾大，平脐，质硬，无触痛，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。治疗中应注意避免哪些情况（）
- A、补液
- B、小剂量胰岛素治疗
- C、纠正酸中毒
- D、早期补碱性液
- E、纠正电解质紊乱
- F、处理诱发病
- G、立即将血糖降至正常
正确答案:D,G