病历书写的基本要求包括（）A、真实B、完整C、科学性强D、字迹清楚E、重点突出

第1题：

第2题：

第3题：

试述病历书写基本要求。

正确答案: 病历书写的基本要求如下：(1)病历书写必须具备三性：①真实性，如实反映病情。询问病史时，不能有暗示性及想当然的看法；②系统性，主要症状必须按正规要求收集并注意描述有意义的阴性病史及体征；③完整性，各项资料均需按序收集。(2)必须按时按质完成各项病历书写：住院病历和完全病历应在入院后24小时内完成；危重及抢救患者应及时记录首次病志，并随时记录抢救治疗情况。(3)符合统一规格。(4)文笔精练，术语准确，字迹整洁；简化字及外文缩写字母一律按国家规定或国际惯例格式书写，不得自行滥造。(5)病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂擦。

第4题：

下列关于病历资料说法正确的是（）

• A、医疗机构应按要求书写病历资料并交由患者或其家属保管
• B、因抢救急危患者，未及时书写病历的要在抢救结束后12小时内据实补记
• C、医务人员书写病历时可以涂改
• D、发生医疗事故争议时，可封存病历资料的复印件
• E、病历资料不包括会诊意见

正确答案:D

第5题：

所有电子病历的格式及内容制定时，所需要依照的文件不包括（）

• A、《医疗机构病历管理规定》
• B、《病历书写基本规范》
• C、《电子病历基本规范（试行）》
• D、《电子病历书写全规划》

正确答案:D

第6题：

书写病历下列哪项不是基本要求（）

• A、内容真实
• B、实验检查齐全
• C、格式规范
• D、描述精练
• E、填写全面

正确答案:B

第7题：

第8题：

第9题：

第10题：

第11题：

第12题：

第13题：

简述病历书写文字的基本要求。

正确答案: 除病案首页的过敏物名称及上级医师阅改病历处用红色墨水笔外，其他病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第14题：

通过多途径关联提高病历书写的内涵质量不包括（）

• A、以模版制作控制病历书写过程及内容
• B、诊断与病历书写内容可以不相关联
• C、临床检查及发现与医嘱限制
• D、与医嘱相关联控病历书写项目及内容

正确答案:B

第15题：

书写整体护理病历包括哪几个部分？简述入院评估单。

正确答案:1.整体护理病历主要包括：
（1）入院评估单；
（2）住院评估单；
（3）健康教育评估单；
（4）护理计划单；
（5）护理措施实施单；
（6）特别护理记录单；
（7）出院记录单。
2.入院评估单：是用于对新入院病人进行护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。其内容包括：
（1）一般情况；
（2）生活状态；
（3）各系统情况；
（4）认知与感觉；
（5）心理社会状况。

第16题：

第17题：

第18题：

第19题：

第20题：