医疗保险理赔应注意的问题不包括（）。A、重疾赔付B、免赔额度C、报销比例D、第三方给付
题目
医疗保险理赔应注意的问题不包括（）。
- A、重疾赔付
- B、免赔额度
- C、报销比例
- D、第三方给付
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第1题：
根据《保险小额理赔服务指引(试行)》,对于个人医疗保险小额理赔,可减免意外事故证明。()此题为判断题(对，错)。
参考答案：错误
-
第2题：
非寿险理赔中，审核索赔是否有欺诈应注意的问题不包括（ ）。
参考答案：C
保险索赔的欺诈行为往往较难察觉，保险人在理赔时应注意的问题有：①索赔单证的真实与否；②投保人是否有重复保险的行为；③受益人是否故意谋害被保险人；④投保日期是否先于保险事故发生的日期等。 -
第3题：
确定安全评价方法时应注意的问题不包括（ ）。
正确答案：B
-
第4题：
职工团体商业医疗保险如何理赔？
正确答案:被保险人在其医疗费用达到基本医疗保险最高支付限额90％仍需医疗时，被保险人或其亲属、监护人、委托代理人应及时以电报、传真、邮递等书面形式或电话、口头当面通知保险人，并告知被保险人姓名、家庭住址、医疗医院、医疗内容、医疗费用等情况。 被保险人在保险有效期内发生的《合同》中规定的赔付范围内的费用开支，先由被保险人垫付，待医疗终结时或保险年度末以后，再向太保东营支公司进行索赔，太保东营支公司受理后将在七日内予以给付（局外就医的十五日内予以给付）。被保险人在医疗期间团体商业医疗保险给付范围内的费用超过五千元的，可以向保险人提出申请，请求预结，保险人审核批准后，予以预结。申请需填写统一的申请书。 -
第5题：
医疗保险理赔应注意的问题包括（）。
- A、保险责任
- B、免赔额度
- C、报销比例
- D、第三方给付
正确答案:A,B,C,D -
第6题：
以下哪些保险对境外就医的费用不予理赔（）。
- A、重疾险
- B、寿险
- C、一般意外医疗保险
- D、住院医疗保险
正确答案:C,D -
第7题：
在索赔和理赔工作中应注意的问题有哪些？
正确答案: 做好索赔与理赔工作应注意以下问题：
（1）索赔的依据索赔的依据包括法律依据和事实依据。其中，前者是指买卖合同和适用的法律规定；后者是指违约的事实、情节及其书面证明。如果索赔时证据不全、证据不足或出证机构不符合要求等，都可能遭到对方拒赔。
（2）索赔期限索赔期限是指受损害一方有权向违约方提出索赔的期限。按照法律和国际惯例，受损害一方只能在一定的索赔期限内提出索赔，否则即丧失索赔权。
（3）索赔金额索赔金额通常按照合同约定的金额或根据约定的损害赔偿额的计算方法，计算出赔偿金额并提出索赔；如果合同未作具体规定，根据有关的法律和国际贸易实践，确定损害赔偿金额的基本原则为：①赔偿金额应与因违约而遭受的包括利润在内的损失额相等；②赔偿金额应以违约方在订立合同时可预料到的合理损失为限；③由于受损害一方未采取合理措施使有可能减轻而未减轻的损失，应在赔偿金额中扣除。
总之，在实际业务中，在对外索赔和理赔时都应认真做好调查研究，在查清事实、分清责任的基础上，既要坚持原则，正确运用合同所适用的法律和国际贸易惯例，又要力求在友好的气氛下进行协商，争取公平合理的解决。 -
第8题：
个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在（）元以下，事实清晰、责任明确，且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。
- A、1000
- B、2000
- C、3000
- D、5000
正确答案:C -
第9题：
标准要求建立的保修管理体系即是售后理赔服务，不包括公司内部的问题分析、处理流程。
正确答案:错误 -
第10题：
保险公司应建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程，提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效，解决理赔难问题。
正确答案:正确 -
第11题：
单选题在寿险理赔过程中，核赔调查时的注意要点不包括（）。A迅速、准确、及时、全面
B实事求是
C在查勘过程只能就理赔事项作出口头承诺
D遵循回避原则
正确答案： C解析： 本题考核寿险理赔过程中进行核赔调查时的注意要点，包括：实事求是；迅速、准确、及时、全面；在查勘过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺；及时且真实、客观地撰写调查报告。 -
第12题：
问答题简述机损理赔实务中存在哪些问题？应注意哪些事项？正确答案： 机损理赔属于船舶及其属具投保一切险（Totalriskscover）中的部分损失赔付的范畴。机损事件从其发生到最后完成赔付，主要包含报告、修理、检验和赔付四个主要环节。保险人（保险公司、船东互保协会）、被保险人（登记船东、实际船东、光船承租人、船舶管理人）、公证检验人及船舶人员四者在这些环节中各自承担不同的角色，需要依照保险合同及其条款的要求，按既定的运作程序完成相应的工作。在船舶保险处理实务中，有相当一部分船员以及少数航运公司的船东，不甚熟悉相关保险条款的深刻含义和处理实务的具体要求，不能本着“迅速、经济、妥善”的原则干净利索地处理所发生的机损索赔，甚至发生因处置不当导致保险人拒赔的结果。现结合保险条款的基本内涵和理赔实务的具体要求，介绍船舶机损事件理赔实务中存在的常见问题及一些需要注意的事项。
一是，机损与索赔的最初处理与认定
（1）减少损失的措施
船东在接到船舶发生机损事故报告后，应牢记其首要任务是指导船舶人员迅速采取有效措施，防止事故的扩大和蔓延，尽可能提供所需的岸基支持，使船舶尽快恢复航行或正常生产。这是船东对保险人承担的义务之一，也是进行保险索赔的前提条件。一些不涉及船期延误或影响船东其他利益的机损事件发生后，有的船东存有反正由保险人对损失“买单”的想法，惟恐机损程度不足以构成赔付而放任事故扩大，或者恶意滥用“对保险项目下的机损索赔，以旧换新均不扣减”的条款，借机更新达到寿命时限的高值机件等。须知这些做法一旦被核实，将被保险人认定为“船东及其代表的疏忽或故意行为”而使保险人免责并拒赔，甚至可导致来年保费费率的提高。
若发生的机损事件，估计其修理和检验不会影响船舶安全或船期，则应尽量保留机损部件和现场的原貌，等待检验人员检验。若机损事件发生后，由于船舶安全或船期的需要等因素需立即进行修理和恢复，则船东应与保险人或其委派的检验人员有效地协商，根据检验人员的要求做好换修记录，并尽可能保留机损件的原貌和其他旁证等。同时注意，对于发生费用的修理项目，应与所主张的损坏事件具有因果逻辑性。
（2）评估
在此基础上，机损是否满足了索赔的条件，是否向保险人主张索赔要求，船东还应仔细对机损事件进行评估：
A.损失情况评估
机损事件造成的损失一般由机件费用、修理费用和检验费用构成。除搁浅事故外，所有对部分损失的保险索赔均有一个约定的免赔额。这个免赔额为绝对免赔额，即若损失价值不足约定的免赔价值，则损失由船东承担。对损失情况的评估就是要看其是否超过了保险合同约定的免赔额。损失的评估范围应为机损事件本身及与其有因果关联的其他的直接损失，但不包括由此引起的船期延迟等间接损失。直接损失一般包括：实际已损失的价值如机件费用等；预计将要损失的价值如后续的坞费及修理费用等；特定的例外情况（若有），即完全因保险人承保的损坏的修理需将船舶从一港移到另一港，在移船过程中的“在航”期间发生的船员工资和给养的费用，以及保险人负责的修理后试航过程中的“在航”期间发生的船员工资和给养的费用。
B.事故性质评估对于发生的机损事件，应客观评估机损发生的主要原因。尤其是对于责任事故导致的机损，应评估是由于船东及其代表的疏忽或故意造成的，还是由于船员的过失造成的，即所谓的“船东错”还是“船员错”。这也是保险人是否理赔的分界线。“船员错”，包括船长、船员的故意损害船东的行为以及船长、船员和引水员、修船人员及租船人的疏忽行为等，所导致的损失属于保险人赔付。“船东错”，包括船东及其代表的疏忽或故意行为，以及船东恪尽职守应能发现的正常磨损、锈蚀、腐烂、保养不周或材料缺陷包括不良状态的更换或修理等，所导致的损失属于保险人免责范围。
在船公司已普遍实行安全管理体系的今天，各种管理记录和运行报表不断完善，使得船东对船舶管理行为
变得更加透明，从而使保险人或其委派的检验人员对机损事件的性质认定更加容易，这也要求船东在评估机损事件的性质时需要更加谨慎。
c）报告
机损事件经过评估后，如果被认定满足索赔条件，则船东应尽快作好以下工作：
※指导船方人员拟写海事声明和机损报告；告知船方人员保存好损坏的机件；作好相关资料的收集工作，包括必要的拍照等。
※拟写机损通知，将机损的概况及损失的情况等及时报告保险人。一般情况下，除节假日外，船东应在48小时内以书面形式将机损报告传送给保险人或其最近的保险代理人。
在保险实务中，船舶出险后，往往由保险合同双方共同处理相关事宜，各自发挥专业优势，将损失控制在最小限度内，维护保险合同双方的利益。因此，出险后船东应及时通知保险人，以便保险人能够尽快组织人员进行调节和调查，评估损失程度和范围，为后续事宜的处理留有时间和空间。
※按照保险人的指示提交相关文件。做好以上工作，将为机损事件索赔工作的顺利进行奠定一个良好的基础。
二是，机损声明文书的撰写
机损事件发生后，船舶人员拟写的有关机损的声明或报告，是保险索赔的重要文书。对于不针对第三者的单纯的本船机损，该声明可以由船长以“机损声明”的形式出现，同时轮机长或大副应撰写针对机损的“机损报告”附后。机损声明或报告是重要索赔文书之一，应着眼于陈述客观情况。
“机损报告”的主要内容应包含：船舶动态，装载情况，航次情况，机损时间，地点（航行中为经纬度），机损的部件，机损情况，所采取的措施，机损时观察到的相关迹象，进一步修理、检查、检验的要求等要素。
机损报告应：用词严谨；告事项简明扼要；内容与《轮机日志》或《航海日志》的记载相吻合。
机损报告拟写时应及时与船东进行必要的沟通，以便船岸双方保持协调一致。机损报告中应注意避免过多地进行故障分析，详细的故障分析应留待检验人员检验时根据检验情况阐述。因为有些机损事故受当时客观环境或现场人员的经验、认识水平的限制，导致相关的分析仅为可能的假设而已，可能无法最终确认事故发生的主要原因。
三是，机损检验安排
机损检验是保险索赔和理赔的重要环节之一。保险条款规定投保船舶一旦发生保险人承保责任范围内事故，船东应迅速将有关的检验和检验机会通知保险人。因此，船东在向保险人告知机损事件后，还应随时将船舶动态及时告知保险人或其代理，并与其协商检验事宜的具体安排，以便及时通知船舶人员做好涉及检验的各项准备。必要时，船东应安排公司专门人员随同进行检验，以协调公司船岸双方的工作。通常，当保险人获知船东报告后，将雇佣或委派有资质的律师、检验师或其他人员：①就船东主张的机损事件进行相关检验，以确认损坏的范围、程度、性质和原因；②评估实际损失的情况及其相关费用的合理性。需要强调的是，检验人员根据检验的情况最终完成的检验报告将作为保险人理赔的主要依据，所以船东应高度重视机损的现场检验工作并做好充分准备。检验人员到船后，调查的方式和手段，主要有：（1）查验有关报告、资料、证书。检验人员到船后一般将从以下几类文件资料开始查验，并视检验需要增加资料或记录的查验范围。这些文件资料主要是：
①《航海日志》、《轮机日志》、《车钟记录簿》等法定记录；
②船舶法定证书和入级证书及其检验报告；
③设备的维护保养记录、测试报告及运转时间记录；
④油料添加、使用、化验记录；
⑤备件供船、使用、库存记录；
⑥修船报告、坞修记录及相关检测报告；
⑦设备技术档案和说明书等。
（2）现场观察、检查、测量或必要的模拟；
（3）与当事人员交流
（4）实物拍照等。
船长应安排相关人员予以密切合作并提供一切工作便利，创造良好的检验条件，以利检验的顺利进行。向检验人员提供的资料和记载应力求真实，不得有任何删改或造假，否则将直接影响到所主张的机损索赔的可
信度。尤其注意《航海日志》和《轮机日志》可能将从事故前l2小时的记录开始追溯，应保持这些记录的完整和准确。对于检验人员提出的疑问或不同看法，船方人员应本着诚信、尊重事实和讲求科学的态度进行沟通和交流，依据事件发生的实际情况以及相应的船舶技术资料进行合理的解释和阐述，一忌信口开河、刻意夸大，二忌有意回避、隐瞒真情。对于一些从正面难以认定的损害情况，船舶人员应积极地寻找各种旁证或记录向检验人员展示，澄清疑难。
四是，机损事件中因果关系的理解
机损事件理赔的过程中，尤其是在机损导致后续损害的情况下，船东应认真研究相互间的因果关系，根据
保险条款的要求，合理主张索赔费用。这一点在理赔实务中尤为突出。一些机损在其发生后，因受客观条件限制，短时间内不能认定其故障原因，或需通过日后的检查如坞检等才能确定相关部件、系统是否连带损害，船长应在适当时机发布延伸海事声明，保留对这些相关部位的日后索赔的权利。例如，某轮自欧洲返航途中在驶过新加坡后开始出现了主机负荷增加并导致排气阀断裂的故障，经反复检查测试各部件、系统均未发现异常。三个月后经进坞检查才查明其原因为舭龙骨断裂造成船体阻力增加所致。如果单就气阀损坏进行索赔，可能因达不到免赔额而构不成机损索赔。要注意的是保险条款对于免赔额的减扣是基于“事故原则”，对于多事故或连续事故造成的机损索赔，应注意确定相邻事故之间是否存在因果关系，并且这种因果关系未被其他的插入因素所打断，这将最终决定免赔额的减扣问题。对因果关系的求证，在对“相继损害”（ProgressiveDamages）事件的确认与解决中，非常重要。例如，保险条款规定对船底的除锈或喷漆的索赔不予负责，除非与海损修理直接相关。一条船因螺旋桨损坏需要进坞修理，而该轮的船壳油漆恰好达到需要重新进行涂装的时间。船东以损坏修理导致在坞时间过长，致使水线下的船壳自抛光防污漆长期暴露在空气中失效为由，要求将油漆涂装费用计入索赔额中。这实际涉及到一个“相继损害”问题，而且这类索赔在保险实务中经常遇到。实际上除了极个别种类的自抛光防污漆要求暴露在空气中的时间不超过7天以外，绝大多数的油漆可暴露长达1个月之久。因此，油漆的失效与损坏修理的延误并不存在必然的因果关系，亦即不是必然要发生“相继损害”，除非船东能够举证所用油漆的使用要求证明会导致发生这种损害。实际情况是，船东的这种索赔主张在多数情况下因不能举证而被保险人拒赔。解析： 暂无解析 -
第13题：
根据《保险小额理赔服务指引(试行)》,个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在()元以下,事实清晰、责任明确,且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。A、2000
B、3000
C、5000
D、10000
参考答案：B
-
第14题：
在机器损坏保险中，人为因素造成损失在确定责任时应注意的问题不包括（ ）。
参考答案：B
机器损坏保险的保险责任之一为工人、技术人员操作错误、缺乏经验、技术不善、疏忽过失、恶意行为。这些人为因素造成损失在确定责任时应注意以下问题：①该行为必须是非经被保险人或其代表授意、暗示或默许的，否则，保险人有权拒赔；②该行为的结果必须构成一次意外事故，并产生实际的物质损失或费用；③工人或技术人员应经过严格的技术业务水平、安全技术规程、本工种操作规程和有关规章制度方面的培训，经考核合格并获得上岗证书以后上岗操作，而且在操作过程中完全遵守本工种操作规程和其他安全规章制度。 -
第15题：
理赔补充规定中,货损的理赔定义是:( )
A.1天上报问题件,过后进入理赔期。
B.当天上报问题件,当天进入理赔期
C.当天上报问题件,次日进入理赔期。
D.1天上报问题件,次日进入理赔期。
参考答案：B
-
第16题：
哪些情况不属于职工团体商业医疗保险理赔范围？
正确答案: （1）特殊群体人员医疗费用（离休人员，二等乙级以上伤残军人和退休的建国前老工人）；
（2）参保人员工伤医疗费；
（3）参保人员生育医疗费；
（4）规定的门诊慢性病补充医疗保险已支付的费用；
（5）门（急）诊一般性疾病个人帐户金以内的医疗费用。 -
第17题：
医疗保险理赔应注意的问题不包括（）。
- A、重疾赔付
- B、免赔额度
- C、报销比例
- D、第三方给付
正确答案:A -
第18题：
试述我国医疗保险制度改革应注意的问题。
正确答案:（1）国家和单位对医疗费用包揽太多，致使医疗费猛增。
（2）医疗费用浪费与部分职工得不到基本医疗问题并存。
（3）社会化程度低、覆盖面窄，不利于劳动资源合理流动。
（4）农村医疗保险制度滞后。 -
第19题：
下列哪些内容应写入理赔信中（）。
- A、说明解决问题的办法
- B、向对方表达歉意
- C、解释出现问题的原因
- D、告诉对方不接受理赔方案的后果
正确答案:A,B,C -
第20题：
对于仅申请个人医疗保险小额理赔（不包括同时申请重疾保险和个人医疗保险的情况），各分公司受理时应在理赔统一作业平台勾选“客户是否在柜面等候”，理赔处理或审批环节应根据系统提示，优先处理。
正确答案:正确 -
第21题：
在寿险理赔过程中，核赔调查时的注意要点不包括（）。
- A、迅速、准确、及时、全面
- B、实事求是
- C、在查勘过程只能就理赔事项作出口头承诺
- D、遵循回避原则
正确答案:C -
第22题：
判断题保险公司应建立健全系统理赔服务标准，规范理赔流程，提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效，解决理赔难问题。A对
B错
正确答案： 错解析： 暂无解析 -
第23题：
问答题在索赔和理赔工作中应注意的问题有哪些？正确答案： 做好索赔与理赔工作应注意以下问题：
（1）索赔的依据索赔的依据包括法律依据和事实依据。其中，前者是指买卖合同和适用的法律规定；后者是指违约的事实、情节及其书面证明。如果索赔时证据不全、证据不足或出证机构不符合要求等，都可能遭到对方拒赔。
（2）索赔期限索赔期限是指受损害一方有权向违约方提出索赔的期限。按照法律和国际惯例，受损害一方只能在一定的索赔期限内提出索赔，否则即丧失索赔权。
（3）索赔金额索赔金额通常按照合同约定的金额或根据约定的损害赔偿额的计算方法，计算出赔偿金额并提出索赔；如果合同未作具体规定，根据有关的法律和国际贸易实践，确定损害赔偿金额的基本原则为：①赔偿金额应与因违约而遭受的包括利润在内的损失额相等；②赔偿金额应以违约方在订立合同时可预料到的合理损失为限；③由于受损害一方未采取合理措施使有可能减轻而未减轻的损失，应在赔偿金额中扣除。
总之，在实际业务中，在对外索赔和理赔时都应认真做好调查研究，在查清事实、分清责任的基础上，既要坚持原则，正确运用合同所适用的法律和国际贸易惯例，又要力求在友好的气氛下进行协商，争取公平合理的解决。解析： 暂无解析 -
第24题：
问答题试述我国医疗保险制度改革应注意的问题。正确答案： （1）国家和单位对医疗费用包揽太多，致使医疗费猛增。
（2）医疗费用浪费与部分职工得不到基本医疗问题并存。
（3）社会化程度低、覆盖面窄，不利于劳动资源合理流动。
（4）农村医疗保险制度滞后。解析： 暂无解析